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肾透析死亡被拒赔,抠字眼的保险公司你怎么看?

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日  期: 2019/07/22

一、事件经过

厉先生,生前是江苏一家发电厂职工,其单位为职工在保险公司投保了15万元的团体重疾险。

去年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,也就是尿毒症。病情十分严重,医院也曾两次下发病危通知书,告知需长期维持血液透析治疗。

不幸的是,在第三次的血液透析过程中,厉先生心脏呼吸骤停,经抢救无效死亡。

厉先生的妻儿以“终末期肾病”向保险公司发出索赔。

保险合同中关于终末期肾病的理赔条件为:

终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

而保险公司经审查发现,厉先生做血液透析的时间很短,没有达到90天。因此向厉先生家属出具了拒赔通知书。

厉先生的家属无法接受保险公司这种抠字眼的做法,人都没了,难道病的还不够重吗?愤而将保险公司告上法庭。

北京市西城区人民法院受理了此案件。

法院审理后认为:保险合同中关于“终末期肾病”的解释符合现代医学共识,也不违法法律法规的强制性规定,条款原则上有效。

关于该释义的后半句“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”,法院认为:该表述是对终末期肾病严重程度的限定,即只有满足上述条件的“终末期肾病”才属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。

换言之,被诊断为“终末期肾病”,但不需要进行至少90天的规定性透析治疗或实施肾脏手术的,就不属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。

根据医院所提供的材料证明:厉先生需要长期维持性血液透析治疗。

肾透析死亡被拒赔,抠字眼的保险公司你怎么看?

因此,厉先生所患的“终末期肾病”符合该疾病要求,之所以未达到90天,不是因为不需要持续进行规律性透析治疗,而是因为在透析过程中死亡。换言之,如果厉先生没有死亡,保险公司仍需承担赔偿。

故判处保险公司赔偿15万元保险金。

—来源:(2019) 京0102民初1915号民事判决书

二、孰是孰非

关于“终末期肾病”,该疾病赔付条件并非保险公司自己定义的,而是源于保监会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,属于6大高发重疾之一。

因此该疾病赔付并非保险公司故意刁难,而是基于行业共识。

保险公司在理赔时,调查了实际情况,根据条款定义出具了拒赔,合理却不合情。

在这种被保人因病身故的情形下,拘泥于字面含义,过于死板,应秉着“不惜赔”的原则,出于人道主义适当给予赔付。

在目前互联网保险产品同质化严重的情形下,保险公司的理赔无疑是吸引客户的重要环节。

这种拒赔,难免给客户留下了不良的印象。如果当初及时赔付,也会给自己带来更好的口碑,结果大相径庭。

而法院针对这种情况下,深挖了条款背后含义,将限定条件判断为“严重程度”,用“需要进行”替代“已经进行”,彰显了法院的睿智之余也体现了法律的温度。

三、如何避免?

国内的重疾险饱受诟病,和重疾理赔条件严苛不无关系,也常常传出“重疾险还是绝症险”、“保死不保生”等说法。

如今的重疾险,已经改善了很多,主要在下面两方面。

1、轻症和中症的保障

也有朋友这样和好哥说过,“我觉得发生轻症和中症是我能承担的起的,主要怕重疾”。

这话不无道理,只是轻症并没有想象的那样“轻”,实际上的轻症也是很严重的。

多了轻症的保障,理赔门槛更低,也可以享受到豁免责任,是值得的。

拿“终末期肾病”所对应的轻症来说吧,条款中的定义如下

慢性肾功能损害-肾功能衰竭期:

指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期,诊断必须满足所有以下标准。

(1)GFR《25%

(2)Scr》5mg/dl或》442umol/L

(3)持续180天

虽然也有时间的要求,但是仅要求确诊达到180天,并未要求实施规律性血液透析或肾脏移植,宽松了很多。

试想,如果一个人得了严重的疾病,却未满足重疾赔付条件,得不到赔付,当初只要多花几百块钱就能得到30%的保额赔付,会觉得惋惜还是悔恨。。.。。

除了预算实在不足或补充重疾保额这两类情况,其他情况不推荐只保障重疾的产品。

2、身故保障

含身故的重疾险,如备哆分1号,像厉先生这种情况,可以直接按身故责任进行赔偿,十分体贴。

含身故的重疾险主要有两点好处。

一是弥补了未满足重疾赔付条件而直接身故的理赔空缺;

二是在保障终身的情况下,人一定会死,因此一定能得到理赔。除了给下一代留下一笔钱以外,对于一些觉得“买了保险没出险,保费就白交了”的人而言,未尝不是一种心理安慰。

写在最后

对于重疾险,理赔门槛确实不少,是否符合疾病赔付条件就是其中一道。

作为消费者,我们在看清疾病赔付条件之余,也要选择适合自己的保障,如轻症和身故责任。

做好我们该做的,剩下的让时间和法律去印证吧。


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